初めての方へ

初診時にお持ちいただくもの

マイナ保険証（健康保険証）

お忘れのないようご注意ください。
ご夫婦で来院される場合は、ご夫婦それぞれの保険証をご持参ください。
また、月初めの診療時にも再度ご提示が必要となります。

なお、ご夫婦の保険証の姓が異なるなど、入籍の確認ができない場合があります。
その際は、発行から3か月以内の戸籍謄本（原本）をご持参ください。

基礎体温表

お持ちであればご持参ください（スマホアプリ等の提示でも可）。

紹介状（お持ちの方）

紹介状をお持ちの方はご持参ください。過去の治療歴や検査結果が、今後の治療に役立ちます。

問診表

ご家庭で印刷が可能な方は、ダウンロードして印刷のうえ、事前にご記入の上ご持参ください。
あらかじめご記入いただくと、待ち時間が短くなります。
印刷が難しい場合は、当院でご記入いただけます。

顔写真付きの身分証明書

免許証またはパスポート等の身分証明書をご持参ください。

【事実婚の方]
・住民票《夫（未届）・妻（未届）記載》
・双方の戸籍謄本

【外国籍の方】
・在留カードまたは外国人登録証　

・住民票
・婚姻証明書（大使館発行/日本語訳付）

※公的書類は発行日から3カ月以内のもの

他院での検査データ（お持ちの方）

・血液検査
・卵管造影写真
・精液検査
・その他検査データ

精液検査の受付は午前11:00までとなります。
午前11:00以降（午後診療を含む）にご来院の場合は、問診のみとなる場合があります。
（※精子凍結保管のご予約は除きます）

凍結精子使用同意書

凍結精子使用にご主人の同意が必要となります。